REVOCA

Al sig. SINDACO del Comune di...............................
e p.c. GIUDICE TUTELARE di...................
............ TELEFONO VIOLA Catania

OGGETTO:
L. 23/12/1978 n. 833 art. 33 comma 7.
Richiesta di revoca diTrattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.)

Il/La sottoscritt... ..........................nato/a a.......................il..........
residente in..............................., via.......................... .
in atto ricoverato presso il reparto psichiatrico
dell'Ospedale......................
Azienda USL n:......, dal ................. in Trattamento Sanitario Obbligatorio (T.S.O.)

v i s t o
l'art. 33 della L. 23/12/78 n. 833

c h i e d e
la revoca immediata del provvedimento di T.S.O. disposto o prolungato nei suoi confronti

i n q u a n t o:

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lì,........................................

FIRMA ....................................................